金沢大学 先進総合外科

先進総合外科の紹介

呼吸器外科

呼吸器外科

呼吸器外科とは

呼吸器外科では胸部における心臓と大動脈以外の疾患すべてを治療対象としています。

具体的には肺、気管・気管支、胸膜、縦隔、胸壁、横隔膜といった臓器が対象です。
これらの臓器に発生した悪性、良性の腫瘍性疾患をはじめ、自然気胸、膿胸などの感染症、漏斗胸、外傷など、幅広い呼吸器外科領域における疾患の診断、治療を担当しています。

呼吸器外科の特徴

当科のモットーとして、世界的視野にたった最先端の医療を追求し、それを患者さんの治療、地域医療に活かしています。
また、Evidence-based medicine(EBM:最新の医学的、科学的な証拠に基づいて最良の医療・治療を選択し実践するための方法論)に基づいた医療を行いながらも、「自分や自分の家族に受けてもらいたい医療を行う」という心構えを持ち、患者さんひとりひとりの病態に即したヒューマニズムに基づいた診療を心がけています。

当科では肺、縦隔、胸壁、気道に発生した悪性、良性の腫瘍性疾患をはじめ、自然気胸、膿胸などの感染症、漏斗胸など、幅広い呼吸器外科領域における疾患の診断、治療を担当しています。
全身麻酔下の手術件数は年間300例を数え、その半数以上が原発性肺がんに対する手術です。毎週1回、放射線科、中央病理部および呼吸器内科の医師との4科合同カンファレンスを行い、患者さんひとりひとりの治療計画を綿密にたてています。
集学的治療が必要な疾患に対しては呼吸器内科および放射線科と連携をとりながら、化学療法や放射線療法を含めた複合的な治療を行い、疾患に合わせた最高水準の適切な治療を提供しています。

手術に関しては、肺の生検や気胸、縦隔腫瘍、肺良性腫瘍、原発性肺がん、転移性肺がんなどに対して積極的に胸腔鏡手術(VATS:Video Assisted Thoracic Surgery)を行い、患者さんの身体への負担を少なくするよう最大限努めています。
進行原発性肺がんに対しては、必要に応じて胸腔鏡下あるいは縦隔鏡下にリンパ節の生検を施行し、検査結果に基づいた綿密な治療計画をたて、肺がん治療にあたっています。さらに、進行肺がんに対する集学的治療の一環として、患者さんの全身状態や病態を考慮した上で、拡大切除にも積極的に取り組んでいます。
また中心型早期肺がんに対して、手術治療の他に、内視鏡的レーザー治療、気管支腔内照射、光線力学療法(PDT)による治療も行っています。
さらに、気道狭窄に対しては症例に合わせレーザー治療、ステント治療を行っています。

患者さんに優しい低侵襲手術

肺切除術などでは、従来、大きな術野で直視下に手術を行うために、大きな皮膚切開と肋骨の切断を必要としていました。
しかし、当科では全国でも早い時期から胸腔鏡手術を取り入れ、「病気がきちんと治り、手術が安全に行われること」を前提に「できるだけ小さい創で、できるだけ痛くない手術」を行っています。このような低侵襲手術を行うために様々な手術器具の開発や手術手技の工夫を行っています。

手術創の大きさ

手術創の大きさは、症例に応じて12cm開胸創(open thoracotomy)、7-8cm開胸創で胸腔鏡併用(MATS、 Minimal access thoracic surgery)、 完全胸腔鏡(VATS、 Videoscopic thoracic surgery)の3段階にわけています。

【左】12cm開胸創・【中央】7-8cm開胸創で胸腔鏡併用(MATS)・【右】完全胸腔鏡(VATS)
【左】12cm開胸創・【中央】7-8cm開胸創で胸腔鏡併用(MATS)・【右】完全胸腔鏡(VATS)

肺切除における積極的区域切除と選択的リンパ節郭清

原発性肺がんの標準手術は肺葉切除と系統的リンパ節郭清ですが、小さい肺がんでは正常な肺を取り過ぎることになります。
また、最近多発肺がんが発見されることが多くなり、複数回手術を行うためには、できるだけ正常肺を温存する必要があります。当科では、腫瘍径が2cm以下の原発性肺がんに対しては積極的区域切除術を行い、できるだけ正常な肺を温存しています。
また、過去約40年の手術データの蓄積から肺がんの存在する部位からリンパ節転移の可能性のある範囲を予測し、いわゆる選択的リンパ節郭清を行い、不要なリンパ節郭清に伴う神経・血管の損傷を防いでいます。

肺悪性疾患に対する完全胸鏡下手術(VATS)

肺悪性疾患では、おもにI期原発性肺がん症例に対し、完全胸腔鏡下に肺葉切除または区域切除を行っています。基本的に2.5cmの小切開2か所と1か所の小穴で手術を行います。

完全胸腔鏡手術の創と実際の手技
完全胸腔鏡手術の創と実際の手技

モニターの工夫

胸腔鏡手術ではモニターで臓器をみながら手術を行います。このため、ハイビジョンカメラ機器を用いたり、3D立体視モニターを用いたりして手術を行います。

3D-CTアンギオグラフィによる肺血管の術前把握

胸腔鏡手術では限られた視野のなかで、かつ通常2次元のモニター画像を見ながらの手術となります。
肺葉切除または区域切除では肺静脈、肺動脈といった太い血管の処理を必要としますが、症例によって変異や分岐異常が多く、その処理には時として困難を伴うことがあります。
当科では放射線科の協力のもとに、造影CT画像を3D画像に再構築し、これら血管の分岐、走行を術前に把握した上で手術に臨むことで、安全で確実な手術を速やかに遂行するよう努めています。

3D-CTアンギオグラフィによる肺血管の術前把握

INTACT(Interlobar fissure non-sparing access technique)法:fissureless technique

不全分葉症例や肺気腫症例ではわずかな肺の損傷でも損傷部位からの空気漏れが遷延し、思わぬ合併症を引き起こすことがあります。
当科では、不全分葉症例や肺気腫症例を中心に、葉間からの処理を最初に行わず血管・気管支処理を先行する肺葉切除法、いわゆるfissureless technique(INTACT法)を積極的に取り入れています。本法では肺の損傷を防ぐことにより、術後の肺からの空気漏れを最小限にすることができ、ドレーン留置期間や入院期間を短縮することが可能となります。

縦隔腫瘍、重症筋無力症に対する胸腔鏡下手術

当科では縦隔腫瘍に対しても内視鏡下での手術を行っています。前縦隔腫瘍に対しては、胸腔鏡による手術のほか、剣状突起下(みぞおち)から胸骨を吊り上げて行う内視鏡手術も行っています。

重症筋無力症に対しては拡大胸腺摘出術を行いますが、両側胸腔鏡による同時手術も行っています。

柔らかい細径胸腔ドレーンの採用

肺切除後には胸腔内からの排液や空気を排出するために胸腔ドレーンを挿入する必要があります。
一般にはソラッシクドレーン(24-36Fr)が用いられますが、太くて硬いドレーンは患者さんに強い疼痛を引き起こします。理想的な胸腔ドレーンは素材が柔らかく細径であり、また内腔が確保され十分な排液・排気効果があるものです。
当科では、より細径で、柔らかく、内腔を十分確保したシリコンドレーン(19Fr)やポリウレタン胸腔ドレーン(15Fr)を用いています。

柔らかい細径胸腔ドレーンの採用
【左】19Fr silicon・【右】15Fr polyurethane drain

気管支鏡検査、治療

当科では年間200例を超える気管支鏡検査を行っており、気管支鏡下治療も積極的に施行しています。
気管支鏡検査時には、患者さんに対して、鎮静剤の静脈内投与による苦痛のない麻酔方法を本邦の他施設に先駆けて行ってきました。
検査では、電子内視鏡のほか、蛍光内視鏡(AFI system)、細径気管支鏡を使用し診断を行っています。気管支鏡治療として、レーザー治療、気管支腔内照射、光線力学療法(PDT)、ステント治療等を施行しています。

クリニカルパス

ほぼすべての疾患にクリニカルパスを使用し、不必要な術前・術後検査は行わず、すべての患者さんに均一な最高水準の治療を行っています。
手術の翌日から歩行、食事を開始し、点滴を終了します。これまで、90%以上の患者さんで術後10日以内での退院が可能となっています。

医療設備
  • CT
  • MRI
  • DSA
  • アイソトープ
  • 放射線治療(リニアック、密封小線源装置、ガンマナイフ)
  • 各種内視鏡(蛍光内視鏡AFI system、細径気管支鏡を含む)
  • YAGレーザー
  • 半導体レーザー
  • 光線力学療法(PDT)装置
  • 胸腔鏡
  • ビデオ縦隔

対応する主な病気

当当科では胸部全般にわたり、悪性腫瘍の治療を中心に肺、縦隔、胸壁、気道疾患に対して治療を行っています。
当科の特徴として、先進総合外科内の心臓血管外科、内分泌・総合外科および呼吸器内科、放射線科、中央病理部などと協力し、複数臓器にまたがる疾患に対しても対応が可能で、適切で速やかな集学的治療(外科療法、化学療法、放射線療法、他の総合治療)を行っています。

肺の病気
肺の腫瘍について

肺の腫瘍には良性腫瘍と原発性肺がん、そして転移性肺がんがあります。

肺の良性腫瘍には、過誤腫、硬化性血管腫、軟骨腫、脂肪腫、平滑筋腫などがあります。これらの良性腫瘍は、一般的に無症状で、大きくなる速度も遅く、ほかに転移することはありません。治療法は、無症状であれば経過観察となりますが、腫瘍による症状が出てきた場合または出てくることが予想された場合に手術が必要となります。

肺の悪性腫瘍には、肺から発生した原発性肺がんと、他の臓器に発生した悪性腫瘍から転移した転移性肺がんがあります。原発性肺がんは大きく二つに分類され、非小細胞がん(腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌など)と小細胞がんがあります。

肺の悪性腫瘍の大半は原発性肺がんですが、金沢大学病院では他領域でも多くの種類のがんを治療していますので、多くの転移性肺がんの手術を行っています。
2000~2014年の間に452例の転移性肺がん手術を行い、その内訳は、骨軟部腫瘍 145、消化器腫瘍 136、頭頚部腫瘍 50、泌尿器腫瘍 42、婦人科腫瘍 26、肺腫瘍 24、血液腫瘍 12、乳腺腫瘍 8などでした。

肺がんの症状

早期のものは無症状ですが、進行するとせきや血痰、息切れ、痛みなどの症状が出てきます。

肺がんの治療

治療法は進行度に応じて、手術(肺切除+リンパ節郭清)、抗がん剤治療、放射線治療のそれぞれを単独または組み合わせて治療を行います。

縦隔の病気

縦隔とは胸壁と胸膜の間の領域で、この縦隔に様々な種類の腫瘍が発生します。
前縦隔には胸腺腫瘍(胸腺腫、胸腺癌、良性腫瘍)、胸腔内甲状腺腫、奇形腫などの良性/悪性胚細胞腫などが、中縦隔には気管支原性嚢胞、心膜嚢胞などが、後縦隔には神経原性腫瘍などが発生します。また、縦隔にはリンパ腫が発生することもあります。

症状は腫瘍がかなり大きくなるまではでないため、検診などで発見されることがほとんどです。治療法は原則として手術となります。また腫瘍の種類によっては抗がん剤などの薬物療法や放射線療法が必要となる場合があります。

その他の肺の病気について
肺良性疾患 気胸、喀血、肺嚢胞、肺気腫、肺膿瘍、肺感染症(抗酸菌、真菌など)など
胸膜疾患 悪性胸膜中皮腫
胸腔疾患 膿胸、血胸、乳糜胸、水胸(胸水貯留)
胸壁疾患 漏斗胸、鳩胸、胸壁変形、腫瘍
気道疾患 がんや炎症による気管・気管支狭窄、気道出血
外傷 肺損傷、肋骨骨折、胸骨骨折、気管・気管支損傷、胸腔内出血
先天性疾患 嚢胞性疾患、肺分画症
横隔膜疾患 横隔膜ヘルニア、腫瘍、月経随伴性気胸、腹腔胸腔交通症、横隔膜弛緩症など
その他 重症筋無力症、バージャー病、びまん性肺疾患、胸部各種感染症など

そのほかにも、気管支鏡治療として、レーザー治療、気管支腔内照射、光線力学療法(PDT)、ステント治療等を行っています。